Видео дня
Особенные дети: Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью
Согласно европейской и американской статистике, до 7% детей страдают расстройствами с дефицитом внимания и гиперактивностью. Исследования в ряде украинских школ показывают такой же уровень распространенности этой проблемы.
Однако, несмотря на то, что стандарты лечения таких расстройств в Украине и мире идентичны, украинские дети имеют крайне мало шансов на адекватную диагностику и терапию. В нашей стране существует огромная нехватка компетентных специалистов, а лекарства, которые во всем мире принято в первую очередь использовать для решения таких проблем, в Украину не завозят, сообщает society.lb.ua в интервью с главным детским психиатром Минздрава Игорем Марценковским.
Игорь Марценковский рассказывает о расстройстве с дефицитом внимания и гиперактивностью, особенностях его лечения в Украине и шансах детей с гиперактивностью на нормальную жизнь.
В каких случаях диагностируется расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью? Есть три ключевых симптома: 1) невнимательность или неспособность длительное время концентрировать внимание на тех или иных видах деятельности; 2) гиперактивность (имеется в виду прежде всего чрезмерная двигательная подвижность); 3) импульсивность. Если ориентироваться на диагностические критерии МКБ, то для постановки диагноза должны присутствовать все три симптома, причем они должны наблюдаться в разных ситуациях, например - в школе, дома, в общественных местах. Согласно DSM, возможны варианты расстройства с явной выраженностью либо невнимательности, либо гиперактивности и импульсивности.
И еще один очень важный момент: РДВГ диагностируется в том случае, если все эти нарушения достаточно выражены, чтобы создавать проблемы для нормальной адаптации ребенка, препятствовать ей.
Даже большей проблемой для нормальной адаптации детей, чем гиперактивность, являются импульсивность и невнимательность. Невнимательность - проявление, которое очень значимо влияет на успешность ребенка в учебе. И чем более сложными являются задания, чем больше вопросов человеку необходимо решать, тем более важной является эта психическая функция.
Человек с гиперактивностью и расстройством внимания может более-менее успешно функционировать и без стимулянтов? Можно иметь дефицит внимания, но, в общем-то, не страдать расстройством. Некоторые люди без медикаментов преодолевают проблему, связанную с дефицитом внимания. Один из моих хороших друзей, который вполне успешен, занимает хорошую должность, анализируя свое детство, как-то сказал: “Я, безусловно, страдал РДВГ, и, наверное, все еще им страдаю. Иногда мне приходится прилагать слишком много усилий для того, чтобы быть эффективным“. Также есть пример известной спортсменки, которая считает, что не получила бы олимпийскую медаль, если бы в детстве имела возможность принимать стимулянты, поскольку ее занятия спортом были героической борьбой родителей с ее проблемами.
Конечно, ситуации бывают разные. Но меня очень раздражают разговоры об европейском выборе Украины в контексте сложившейся ситуации с терапией расстройств психики и поведения в нашей стране. Ведь у нас есть действующий клинический протокол оказания помощи с РДВГ, и он вполне соответствует европейским стандартам. Там написано и о том, как это лечить, и про психостимуляторы. Однако “воз и ныне там”. Задекларированная терапия не доступна для украинских врачей.
Вы говорите, что в Украине есть нормальный действующий протокол по лечению РДВГ, почему же тогда не ввозятся нужные для лечения препараты? Это хороший вопрос, который касается всей детской нейропсихофармакологии. Многие современные препараты в Украине недоступны по причине отсутствия регистрации. Не регистрируются и не ввозятся удобные для детей лекарственные формы, лекарственные формы с маленькими дозами, формы выпуска, обеспечивающие медленную титрацию дозы. Дети с аутизмом, например, не всегда в состоянии проглотить капсулу или таблетку. Один из важных для педиатрической практики атипичных антипсихотиков продается в Украине в минимальной дозировке 10 мг. В то время, как для детей нужна доза 1-2 мг. Вот расскажите мне, как от 10 мг отковырять 2мг?
Сейчас Министерство здравоохранения делает очень хорошую вещь: разрабатывает унифицированные клинические протоколы. Суть разработки этих протоколов заключается в том, что берутся западные протоколы и адаптируются к украинской практике. Мне трудно комментировать, как обстоят дела в кардиологии и гастроэнтерологии, но в детской психиатрии это выглядит очень не просто. Ну какой может быть клинический протокол медицинской помощи при гиперкинетическом расстройстве, если в стране зарегистрирован только один психостимулятор? При этом выдвигается требование, чтобы отечественный клинический протокол соответствовал международному. Это нонсенс.
К слову, единственный зарегистрированный в Украине психостимулятор для лечения РДВГ не ввозится в страну, оставаясь недоступным для клинической практики. Чиновники объясняют это особым порядком контроля за ввозом наркотических и сильнодействующих препаратов. В действительности метилфенидат - это препарат, который очень широко используется во всем мире, и в мусульманских, и в христианских странах, и в развитых, и в слаборазвитых, не вызывает эйфории и наркотической зависимости. При этом, например, метадон в Украине применяется в заместительной терапии при наркомании, а это гораздо более интересный продукт с точки зрения возможности его незаконного использования.
Недавно я обсуждал этот вопрос с профессором, детским неврологом из Израиля, руководителем большой клиники. Она имеет огромный опыт работы с различными вариантами РДВГ. Познакомившись с с украинской практикой, профессор была в состоянии тихого транса и ужаса.
И чем же лечат в Украине дефицит внимания и гиперактивность? Выбор препарата, которым пытаются лечить, зависит от того, какой поставили диагноз. Очень часто выставляются различного рода органические дефициты, органические поражения, дисфункции и так далее, назначаются разные препараты нейрометаболического действия, противоэпилептические препараты. Когда с поведением невозможно справиться - назначают нейролептики (препараты, которые “успокаивают” пациента за счет снижения его реакций - Ред.), и хорошо еще, если это рисперидон или арипипразол, нередко назначают и нейролептики старой генерации. Например, в системе интернатов очень часто до сих пор дети получают аминазин.
Если же главный симптом - отсутствие концентрации внимания, то нередко назначают пирацетам, когитум и прочие препараты с “фантастическими” механизмами действия.
При этом, я думаю, в Украине наберется как минимум сотня детей, которые получают терапию психостимуляторами и получают ее регулярно. Эти дети получают препарат ввезенный из-за рубежа и назначенный детям нашими западными коллегами. Неизвестно, сколько еще потребуется времени для того, чтобы решить эту проблему и сделать терапию доступной для всех.
Терапия психостимуляторами является эффективной более чем в 80% случаев. Детские психиатры иронизируют, что если психостимуляторы при РДВГ неэффективны, то это, по-видимому не РДВГ. При этом стимулянты то не устраняет причину заболевания. Однако с возрастом, по мере развития ребенка, мозг дозревает и у многих пациентов симптоматика из спектра РДВГ компенсируется.
Так может в некоторых случаях можно обойтись без терапии, достаточно просто подождать, пока ребенок “перерастет”? Ждать не стоит. Пока мозг будет созревать, а поведенческие проблемы компенсироваться, ребенок и его семья нарабатывают опыт дезадаптивного существования. На ребенка повесят клеймо “плохой”, его будут “шпулять” из школы в школу, родители проникнутся чувством вины за “неправильное воспитание”. Надо видеть ребенка 7-8 лет, который успел поменять уже 3 школы, и который при осмотре психолога на вопрос: “Вот если бы у тебя был цветик-семицветик, какое бы ты желание загадал?” со слезами на глазах отвечает: “Хочу быть послушным”. Но при этом у него нет ни малейших шансов быть послушным, хорошим и нравиться маме.
Кстати, родителей детей с РДВГ я зачастую “узнаю” по тому, как его мама входит в кабинет доктора. Она заходит в кабинет, виновато кланяясь, и напряженно ожидает, поверят ей или не поверят. Она привыкла всем объяснять, что нет, они ребенка так не воспитывают, и нет, папа так не делает дома. Терапия РДВГ нужна для того, чтобы ребенок мог быть успешным, чтобы он мог нормально учиться и чтобы он мог нарабатывать опыт успешного поведения.
Что бы вы посоветовали учителям, как работать с учениками с РДВГ? Учителей нужно учить: как работать, как обеспечить условия, как интегрировать данного конкретного ребенка. Зачастую многие проблемы удается решить, нужно только знать множество очень простых правил.
Например, большинство педагогов на Западе знает, что ребенок с РДВГ не может не вставать во время урока. Он будет вставать. При этом на нем не нужно фокусировать внимание, кричать и пытаться усадить. Главное - чтобы он не мешал работать другим ученикам. И если он, например, хочет выйти, нужно, чтобы на него никак не реагировали другие ученики. Иногда используется методика “шапки-невидимки”. Идея в том, что наказывают не гиперактивного ребенка, а тех, кто на него отреагировал.
Также нельзя садить ребенка с РДВГ на последнюю парту, он должен быть рядом. Нельзя давать ему большие задания сразу, нужно делать это через очень короткие промежутки времени. Иногда детям с РДВГ может очень мешать любой шум, они не могут сосредоточиться и выполнять задание. У них очень часто есть особые потребности, связанные с обучением. Украинские педагоги раздражаются, когда слышат от родителей рекомендации “если он начинает вертеться, то дайте ему яблоко, пускай сидит и жует”. А ведь это очень грамотная рекомендация. На западе, особенно в США, это рутинная практика. Речь не идет о неуважении к лектору, это техника, направленная на улучшение концентрации внимания.
К специалисту какого профиля нужно обратиться для диагностики расстройства внимания? Главным образом – к психиатру, если речь идет о диагностике расстройства у ребенка – к детскому психиатру. Хотя, честно говоря, детских психиатров сейчас в Украине очень немного. Если еще два года назад их было около 500 человек, сейчас – менее 300, это вместе со всеми совместителями, пенсионерами и т.д. Без привлечения к процессу диагностики расстройств психики и поведения у детей семейных врачей, педиатров, как это делается в странах Европы и США, не обойтись.
